Aseptische meningitis

Gerelateerde onderwerpen

Inleiding

Aseptische meningitis is een ontsteking van de meninges met lymphocytaire pleocytose van de CSF en geen duidelijke oorzaak na routine CSF-kleuringen en culturen. Virussen zijn de meest voorkomende oorzaak. Andere oorzaken kunnen infectieus of non-infectieus zijn. De symptomen zijn onder meer koorts, hoofdpijn, en meningeale signalen. Virale aseptische meningitis is meestal self-limited. De behandeling is gewoonlijk symptomatisch.

 

Oorzaken

De oorzaken kunnen infectieus (bijv. rickettsiae, spirochaeten, parasieten) of non-infectieus (bijv. intracraniële tumoren en cyten, drugs, systemische aandoening) zijn. Zie Tabel 1.

 

Tabel 1 Oorzaken van aseptische meningitis
Type	Voorbeelden
Infectieus
Bacterieel	Brucellosis, cat-scratch disease, cerebral Whipple's disease, leptospirosis, Lyme disease (neuroborreliosis), lymphogranuloma venereum, mycoplasmal infection, rickettsial infection, syphilis, TB
Postinfectieus	Multiple viruses (eg, measles, rubella, smallpox, vaccinia, varicella)
Viraal	Chickenpox (varicella-zoster); coxsackievirus, echovirus, and poliovirus infections; West Nile virus infection; eastern and western equine encephalitis; herpes simplex virus infection; HIV infection, cytomegalovirus infections; infectious hepatitis; infectious mononucleosis; lymphocytic choriomeningitis; mumps; St. Louis encephalitis
Fungi en parasieten	Ameboid infection, coccidioidomycosis, cryptococcosis, malaria, neurocysticercosis, toxoplasmosis, trichinosis
Niet-infectieus
Medicijnen	Azathioprine, carbamazepine, ciprofloxacin, cytosine arabinoside (high-dose), immune globulin, muromonab CD3, isoniazid, NSAIDs (eg, ibuprofen, naproxen, sulindac, tolmetin), OKT3 monoclonal antibody, penicillin, phenazopyridine, ranitidine, trimethoprim-sulfamethoxazole.
Meningeale afwijking	Behçet's syndrome with neurologic involvement, leakage of an intracranial epidermoid tumor or craniopharyngioma into the CSF, meningeal leukemia, neoplastic meningitis, sarcoidosis
Parameningeale afwijking	Brain tumor, chronic sinusitis or otitis, multiple sclerosis, stroke
Reactie op intrathecale injecties	Air, antibiotics, chemotherapeutic drugs, spinal anesthetics, iophendylate, other dyes
Reactie op vaccinatie	Many, especially pertussis, rabies, smallpox
Other	Lead, Mollaret’s meningitis

 

Enterovirussen, waaronder het echovirus en het coxsackievirus, veroorzaken de meeste gevallen. Het mumps-virus is een gebruikelijke oorzaak wereldwijd maar is in de VS geminimaliseerd door vaccinatie. Enterovirussen en het mumps-virus komen binnen via de respiratoire- of GI-tractus en verspreiden zich via de bloedstroom. Mollaret’s meningitis is een syndroom van self-limited, terugkerende aseptische meningitis gekenmerkt door grote atypische monocyten (waarvan ooit gedacht is dat het endotheliale cellen waren) in de CSF; het wordt vermoedelijk veroorzaakt door het herpes simplex virus type 2 of andere virussen. Virussen die encephalitis veroorzaken produceren meestal ook een low-grade aseptische meningitis.

Bacteriën kunnen ook aseptische meningitis veroorzaken; ze omvatten spirocheten (bij syfilis, de ziekte van Lyme, of leptospirose) en rickettsiae (bij tyfus, Rocky Mountain spotted fever, of ehrlichiose). CSF-afwijkingen kunnen voorbijgaand of chronisch zijn. Bacteriële infecties zoals mastoïditis, sinusitis, hersenabces, en infectieuze endocarditis kunnen resulteren in CSF met kenmerken van aseptische meningitis omdat weid verspreide ontsteking vasculitis veroorzaakt, wat leidt tot CSF-pleocytose zonder bacteriën in de CSF.

Non-infectieuze oorzaken van meningeale ontsteking omvatten neoplastische infiltratie, lekkage van de inhoud van een intracraniële cyste, intrathecale geneesmiddelen, loodvergiftiging, en radiopake stoffen. Zelden is ontsteking het gevolg van bepaalde systemisch toegediende geneesmiddelen, vermoedelijk als een hypersensitiviteitsreactie. De meest voorkomende causatieve geneesmiddelen zijn NSAID’s (vooral ibuprofen), antimicrobiële middelen (vooral sulfageneesmiddelen), en immunomodulatoren (bijv. IV immunoglobulinen, OKT3 monoklonale antilichamen, cyclosporine en vaccins).

 

Symptomen

Aseptische meningitis volgt vaak een griepachtig syndroom en produceert meestal koorts en hoofdpijn, maar coryza is niet prominent aanwezig. Meningeale signalen zijn minder uitgesproken en langzamer in ontwikkeling dan bij acute bacteriële meningitis. Patiënten zijn meestal niet kritisch ziek; systemische- of non-specifieke symptomen kunnen predomineren. Focale neurologische symptomen zijn afwezig. Patiënten met non-infectieuze meningeale ontsteking zijn vaak afebriel.

 

Diagnose

Aseptische meningitis wordt verdacht bij elke patiënt met koorts, hoofdpijn, en meningeale signalen. CT of MRI van het hoofd wordt gedaan voor een lumbaalpunctie als een breinmassa wordt verdacht (bijv. bij focale neurologische signalen of papilloedeem). CSF-bevindingen omvatten een lichtelijk of opvallend verhoogde druk en aanwezigheid van 10 tot > 1000 lymfocyten/μL. Af en toe verschijnen er enkele neutrofielen tijdens de eerste paar uren van virale meningitis. Het CSF-glucose is normaal, en CSF-eiwit is normaal of matig verhoogd. CSF PCR wordt meestal gedaan om virale pathogenen te identificeren. De diagnose van Mollaret’s meningitis wordt gesteld via CSF PCR voor herpes simplex type 2 DNA. Geneesmiddelgeïnduceerde aseptische meningitis is een diagnose van uitsluiting. Tests worden gedaan om oorzaken die klinisch verdacht worden, te diagnosticeren (bijv. rickettsiale infectie, ziekte van Lyme, syfilis).

Het differentiëren van bacteriële meningitis, wat specifieke, snelle behandeling vereist, van aseptische meningitis, waarvoor dat meestal niet nodig is, is soms moeilijk. Zelfs enkele CSF-neutrofielen, die aanwezig kunnen zijn bij vroege virale meningitis, moeten aanzetten tot overdenking van vroege bacteriële meningitis. Bacteriële meningitis die partieel behandeld wordt kan resulteren in CSF met kenmerken vergelijkbaar met die van aseptische meningitis. Listeria sp kan moeilijk op te sporen zijn op een gramkleuring, en kan een meningitis produceren met CSF-monocytose, wat meer kenmerkend is voor aseptische meningitis, dan voor most bacteriële meningitis. TB is notoir moeilijk microscopisch te identificeren en kan CSF produceren met kenmerken die vergelijkbaar zijn met die van aseptische meningitis; aanwijzingen voor TB-meningitis zijn klinische bevindingen, verhoogd CSF-eiwit, en licht afgenomen CSF-glucose. Idiopathische intracraniële hypertensie bootst soms aseptische meningitis na.

 

Behandeling

Bij de meeste patiënten is de diagnose duidelijk, en vereist de behandeling slechts hydratatie, analgetica, en antipyretica. Als listeriale, gedeeltelijk behandelde, en vroege bacteriële meningitis niet uitgesloten kunnen worden, worden antibiotica gegeven die effectief zijn tegen bacteriële meningitis in afwachting van de resultaten van culturen of herhaalde CSF-tests. Geneesmiddelgeïnduceerde aseptische meningitis lost op wanneer met het causatieve geneesmiddel wordt gestopt. Mollaret’s meningitis kan worden behandeld met aciclovir.

Bron

1. M. Donaghy. Brain's Diseases of the Nervous System. 12th edition. Oxford University Press (USA).
2. J. Biller. Practical Neurology. 3rd edition 2008. Lippincott Williams & Wilkins.
3. C. Clarke, R. Howard, M. Rossor, S.D. Shorvon. Neurology: A Queen Square Handbook. 1st edition 2009. Wiley-Blackwell.

Laatste update: 11-09-2011